| 項目欄 | 記入事項 |
| 「支払いを受ける者」 | 1 | 「住所又は居所」の欄には、「退職所得の源泉徴収票」を作成する日現在の状況による、住所又は居所。 |
| 2 | 「氏名」の欄の役職名は、退職直前の役職名（「給与所得の源泉徴収票」の場合と同じ。） |
| 「支払金額」 | 前年中に支払の確定した退職手当の金額。
この場合、源泉徴収表の作成日現在で未払いのものがあるときは、その未払い額を内書きに｡ |
| 1 | 前年中に他から退職手当の支払を受けていない旨の記入のある｢退職所得の受給に関する申告書」を提出した方｡ | 上段「所得税法第201条第1項第1号並びに地方税法第50条の6第1項第1号及び第328条の6第1項第1号適要分） |
| 2 | 前年中に他から退職手当の支払を受けている旨の記入がある「退職所得の受給に関する申告書」を提出した方 | 中段「所得税法第201条第1項第2号並びに地方税法第50条の6第1項第2号及び第328条の6第1項第2号適用分」 |
| 3 | 「退職所得の受給に関する申告書」の提出がないため、20％の税率で所得税を源泉徴収された方 | 下段「所得税法第201条第3項並びに地方税法第50条の6第2項及び第328条の6第2項適用分」 |
| 「源泉徴収税額」 | 前年中に源泉徴収すべき所得税の額（上記の「支払金額」欄に対応する税額） |
| 「特別徴収税額」 | 前年中に特別徴収すべき市町村民税及び道府県民税の額（上記の「支払金額」欄に対応する税額） |
| 「退職所得控除額」 | 退職所得に対する源泉徴収税額の計算にあたり控除した退職所得控除額｡ |
| 「勤続年数」 | 退職所得控除額の計算の基礎となった勤続年数。
(注）勤続年数に1年未満の端数が生じたときは、これを1年として計算する｡ |
| 「（摘要）」 | 下記の（1）、（2）に該当するとき | イ | これらの期間を今回の退職手当の計算の基礎に含めた旨 |
| ロ | 含めた期間 |
| ハ | 退職所得控除額の計算上控除した金額の計算の基礎 |
| (1)前々年以前に、他の支配者のもとに勤務したことがあり、かつ、その方から前に退職手当の支払を受けている場合において、前の退職手当の支配者の元に勤務した期間を今回の退職手当の計算の基礎とした機関に含めた時。 |
| (2)前々年以前に、その方に退職手当を支払っている場合において、前の退職手当の計算基礎とした期間を今回退職手当の計算基礎とした期間に含めた時。 |
| 前年中に支払の確定した退職手当にかかる勤続機関の一部が、5年前から前々年までの間に支払を受けた退職手当にかかる勤続期間と重複している場合 |
| 1 | その重複している旨 |
| 2 | 重複している部分の期間 |
| 3 | その期間内に支払を受けた退職手当の収入金額 |
| 4 | 退職所得控除額の計算上控除した金額の計算の基礎 |
| 障害者となったために退職したことにより100万円を加算した退職所得控除額の控除を受けた人については、”障”の表示。 |
| 「支払者」 | 退職手当を支払った方の「住所（居所）又は所在地」、「氏名又は名称」及び「電話番号」。 |
