雇用保険被保険者資格取得届

雇用した日の属する月の翌月１０日までに提出します。

※専用用紙は最寄のハローワークで入手してください。

(書き方見本)
(注意)
・この書類は、光学的文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
・記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を記入し、※印のついた欄又は記入枠には、記載しないこと。
・記入枠の部分は、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体により明りょうに記載すること。
この場合、カタカナの濁点および半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→□カ□゛、パ→□ハ□゜）、また、「ヰ」、「ヱ」、「ヲ」は使用せず、それぞれ「イ」「エ」「オ」を使用すること。
１　②欄には、③欄で「２再取得」を選択した場合にのみ被保険者証に記載されている被保険者番号を記載すること。
　　なお、被保険者番号が１６桁（上下２段で表示されている。）で構成されている場合は、下段の１０桁のみを記載すること。この場合、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「－」に続く６つの枠内に記載し、最後の枠は空枠とすること。（例：４６０１１８＊＊＊＊　１３０１５４３２１０　→□１□３□０□１－□５□４□３□２□１□０－□）
２　③欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
　　（１）　次のイ及びロのいずれかに該当する人・・・・・１（新規）
　　　　イ　雇用保険に入ってたことがない人。
　　　　ロ　雇用保険の被保険者でなくなった日から７年以上経過している人。
　　（２）　上記（1）に該当しない人・・・・・・・・・・２（再取得）
３　④のフリガナ欄には、被保険者証の交付を受けている人については、その被保険者証に記載されているとおり、カタカナで記載し、姓と名の間は１枠空けること。なお、⑤欄に記載した場合であっても必ず記載すること。
４　⑥、⑩及び⑫欄には、該当するものの番号を記載すること。
５　⑦欄の元号は、該当するものの番号を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ１０の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること（例：昭和３１年５月６日→□３□１□０□５□０□６）。
６　⑧欄は、事業所番号が連続した１０桁の構成である場合は、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「－」に続く６つの枠内にそれぞれ記載し、最後の枠は空枠とすること（例：１３０１０００００１→□１□３□０□１－□０□０□０□０□０□０－□）。
７　⑨欄は、年、月又は日が１桁の場合は、⑦欄の場合と同様に記載すること。
８　⑪欄には、⑨欄で記載した年月日現在における支払の態様及び賃金月額（臨時の賃金、１箇月を超える期間ごとに支払われる賃金及び超過勤務手当を除く。）（単位千円・・・・・・千円未満四捨五入）を記載すること。なお、支払の態様は、該当するものの番号を記載すること（日給月給は月給に含める）。
９　⑬欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
　　（１）専門的技術的職業・・・・・・・１
　　（２）管理的職業・・・・・・・・・・２
　　（３）事務的職業・・・・・・・・・・３
　　（４）販売の職業・・・・・・・・・・４
　　（５）サービスの職業・・・・・・・・５
　　（６）保安の職業・・・・・・・・・・６
　　（７）農林漁業の職業・・・・・・・・７
　　（８）運輸・通信の職業・・・・・・・８
　　（９）生産工程・労務の職業・・・・・９
１０　⑯欄は、従業員に各欄の記載が事実と相違ないことを確認させた上、押印させること。 ⑫欄の「４その他」に該当し、かつ、⑱欄の２のイを○で囲んだときは、押印又は自筆による署名をさせる必要はない。
１１　⑰欄には、④欄の人の⑨欄に記載した年月日現在における１週間の所定労働時間を記載すること。
１２　⑱欄は、該当するものの番号を○で囲み、１を○で囲んだ場合には、その契約期間を記載するとともに、契約更新の条項の有無について該当するものの記号を○で囲むこと。また、２を○で囲んだ場合には、１年以上雇用する見込みの有無について該当するものの記号を○で囲むこと。
１３　⑲欄には、⑱欄の１又は２のロを○で囲んだ場合に、その具体的な理由を記載すること。
１４　⑳欄には、○21 欄の事務所に就職するために住所又は居所を変更した人について、その変更前の住所又は居所を記載すること。
１５　○22 欄には、⑩欄の「４その他」に該当する人についての具体的説明その他を記載すること。
１６　事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、その主たる事業所の所在地および法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を付記し、記名押印又は自筆による署名により記載すること。

平成14年10月20日改定